"ოცნების" მთავრობის გადაწყვეტილება

ჩანაცვლებითი თერაპია ოპიოიდებზე დამოკიდებულებასთან საბრძოლველად ყველაზე ეფექტიან მიდგომად მიიჩნევა. ეს პროგრამები არამხოლოდ ფიზიკური სიმპტომების მართვას, არამედ ფუნქციური ცხოვრების დაბრუნებასაც ემსახურება.

25 ივნისს ქართული ოცნების პრემიერმა, ირაკლი კობახიძემ, განაცხადა, რომ კერძო კლინიკებს სუბოქსონის პროგრამის განხორციელება აეკრძალებოდათ. 2 ივლისს უკვე მესამე მოსმენით ახალი კანონი დამტკიცდა, რომლითაც ბენეფიციარებს კერძო პროგრამით სარგებლობა ეზღუდებათ. LetsData-ს მიხედვით, მომძლავრდა სამთავრობო ნარატივები, რომ ჩანაცვლებითი თერაპია ლეგალურ ნარკოდამოკიდებულებას უწყობს ხელს, კერძო პროგრამების პრიორიტეტი კი მოგებაა და არა პაციენტის განკურნება.

სანამ აკრძალვის მიზეზებსა და შესაძლო შედეგებს მიმოვიხილავდეთ, გავიგოთ, რას ნიშნავს ჩანაცვლებითი თერაპია რეალურად და დაიყვანება თუ არა იგი "ლეგალურ ნარკომანიამდე".

არის თუ არა "ჩანაცვლებითი თერაპია" ერთი ნარკოტიკის მეორით შეცვლა?

მოკლედ რომ ვთქვათ, არ არის. ამის დასასაბუთებლად თავად ჩანაცვლებითი თერაპიების არსი და ოპიოიდებზე დამოკიდებულების მნიშვნელობა უნდა მიმოვიხილოთ.

მედიცინაში ტერმინი ჩანაცვლებითი თერაპია მიდგომაა, რომელსაც ორგანიზმში არსებული დეფიციტის (ჰორმონების, ენზიმების, ვიტამინებისა და ა. შ.) შესავსებად მიმართავენ. მაგალითად, არსებობს ესტროგენის ჩანაცვლებითი თერაპია, რომელიც მენოპაუზის დროს გამოიყენება — მაშინ, როცა ქალის ორგანიზმში ესტროგენის დონეები იკლებს. თერაპიის შედეგად ჰორმონის ბალანსი აღდგება და სიმპტომებიც მცირდება.

ჩანაცვლებითი თერაპია მსგავსად მუშაობს მაშინაც, როცა ადამიანი ოპიოიდებზეა დამოკიდებული. მექანიზმის უკეთ ასახსნელად რამდენიმე კითხვა დავსვათ:

რა როლი აქვს ოპიოიდებს ორგანიზმში?

ოპიოიდებს სხეული ბუნებრივადაც წარმოქმნის. ამ ტიპის ნივთიერებებს ენდორფინების სახელით ვიცნობთ. ისინი სხეულში ტკივილის შემცირების, განწყობის რეგულირებისა და სტრესის შემცირების ფუნქციებს ითავსებს. სხვა სიტყვებით, სწორედ ამ ნივთიერებების დამსახურებაა, რომ ბუნებრივად ვამარცხებთ ტკივილს, განვიცდით სიხარულსა თუ სიამოვნებას, ვგრძნობთ მოტივაციას.

რა არის ოპიოიდებზე დამოკიდებულება და როგორ ჩნდება?

ოპიოიდებზე დამოკიდებულება მხოლოდ ნარკოტიკის "მიღების სურვილს" არ გულისხმობს. ეს ოფიციალური დიაგნოზია რომელიც ბიოლოგიურ და ფსიქოლოგიურ კომპონენტებს აერთიანებს. ამ დიაგნოზს ლიცენზირებული ექიმი სვამს კონკრეტულ კრიტერიუმებზე დაყრდნობით.

მაგალითად, ICD-10-ის (საერთაშორისო სახელმძღვანელო, რომელიც დაავადებების დიაგნოსტირებისთვის გამოიყენება) მიხედვით, ოპიოიდებზე დამოკიდებულება ქცევით, ფიზიოლოგიურ და კოგნიტიურ პროცესებს მოიცავს, რომლებიც ბოლო 12 თვის განმავლობაში ოპიოიდების განმეორებითი გამოყენების შედეგად განვითარდა.

როგორც წესი, ადიქციას თან ახლავს: ნივთიერების მოხმარების ძლიერი სურვილი, გამოყენების კონტროლის სირთულე, გამოყენება მისი საზიანო შედეგების მიუხედავად; ხშირად ოპიოიდების მოხმარება სხვა აქტივობებსა და ვალდებულებებზე მნიშვნელოვანი ხდება, იზრდება ტოლერანტობა და ვითარდება ძლიერი უსიამოვნო სიმპტომები (იგივე აღკვეთის მდგომარეობა), როცა გამოყენება წყდება ან მცირდება.

ოპიოიდებზე დამოკიდებულება ბიოლოგიურად შემდეგი მექანიზმით ჩნდება:

• ოპიოიდების (თუნდაც ჰეროინი ან მორფი) გამოყენებისას ისინი ტვინში ოპიოიდების რეცეპტორებს უკავშირდება; შედეგად დიდი რაოდენობით დოფამინი (ერთ-ერთი ენდორფინი) წარმოიქმნება, რაც ეიფორიასა და ტკივილის გაქრობას იწვევს;

• ოპიოიდების განმეორებითი გამოყენებისას ნეიროადაპტაცია ხდება — ტვინში ოპიოიდების ბუნებრივად წარმოქმნა სუსტდება, რადგან ამ ფუნქციას გარედან მიწოდებული ოპიოიდი ანაცვლებდა; იცვლება რეცეპტორების მგრძნობელობაც, ამიტომ იმავე ეფექტის მისაღებად მეტი ნარკოტიკის მიღებაა საჭირო (ანუ ვითარდება ტოლერანტობა);

• ტვინი ოპიოიდების არსებობას შეეჩვია, ამიტომ მოხმარების შეწყვეტა ე. წ. აღკვეთის სინდრომს, იგივე "ლომკას", იწვევს — უსიამოვნო, ხშირად ძლიერ სიმპტომებს (ტკივილი, გულისრევა, შფოთვა, გრიპის მსგავსი სიმპტომები, ტრემორი და ა. შ.). ეს მწვავე ფიზიკური მდგომარეობა ადამიანს ხელახალი მოხმარებისკენ უბიძგებს, საბოლოოდ კი ნივთიერებაზე დამოკიდებულების ჯაჭვი იკვრება.

ქრონიკული მოხმარებისას ტვინი სუნთქვის რეგულირების უნარს კარგავს. დროთა განმავლობაში ოპიოიდების მიღება სასიცოცხლო ორგანოებს აზიანებს და იმუნურ სისტემას ასუსტებს; იზრდება ინფექციებით ან დოზის გადაჭარბებით სიკვდილის რისკები. ამ და ფსიქოლოგიური თუ სოციალური პრობლემების გამო პროფესიული ჩარევის საჭიროება ჩნდება.

როგორ გამოიყენება ჩანაცვლებითი თერაპია ოპიოიდებზე დამოკიდებულების დროს?

ოპიოიდების მოხმარების კონტექსტში "ჩანაცვლების თერაპია" ზიანის შემცირების ერთ-ერთი ფორმაა (უწოდებენ ზიანის შემცირების პროგრამასაც). ეს მიდგომა სახიფათო, არასტაბილური ოპიოიდების ნაცვლად შედარებით უსაფრთხო ალტერნატივების მიღებას მოიცავს. ეს შეიძლება იყოს როგორც მეტადონი, ასევე სუბოქსონი — ბუპრენორფინისა და ნალოქსინის კომბინაცია.

ბუპრენორფინი ოპიოიდია, რომელიც ოპიოიდების რეცეპტორებს ნაწილობრივ ააქტიურებს. შედეგად იგი ნარკოტიკის მოთხოვნილებასა და აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომებს ამცირებს. დამატებითი კომპონენტი, ნალოქსონი, ბუპრენორფინს ნარკოტიკული თრობის გამოწვევაში უშლის ხელს. შედეგად სუბოქსონის ბოროტად გამოყენების რისკები მცირდება.

თერაპიის პროცესში მცირდება როგორც ზედოზირების, ასევე ნემსით ინიექციის შედეგად მძიმე ინფექციების (აივ-ინფექცია, ც-ჰეპატიტი და ა. შ.) გაჩენის რისკებიც. ასევე ნაკლებია ნარკოტიკული თრობა ("კაიფი").

NEXT.On.ge-სთან საუბრისას დავით ოთიაშვილმა, ექიმმა-ნარკოლოგმა, განაცხადა, რომ პაციენტი ამ დროს მეტად ფუნქციური ხდება:

"ადამიანი იღებს ექიმის მიერ დანიშნულ პრეპარატს. ეს პრეპარატი უყუჩებს ყველა იმ უსიამოვნო სიმპტომს, რომლებიც არალეგალური ნივთიერების არმიღების გამო შეიძლება ჰქონდეს ადამიანს, არალეგალური ნივთიერების მიმართ ლტოლვას აქრობს, ადამიანი არის ფუნქციონალური, შეუძლია სოციალური ურთიერთობები, შეუძლია დასაქმება, მუშაობა და ცხოვრების ნორმალურ რიტმში გაგრძელება".

იმის მიუხედავად, რომ ერთი ოპიოიდი მეორით ნაცვლდება, რემისიის მისაღწევად ეს ხშირად ერთადერთი სწორი ტაქტიკა და შანსია.

გაგიჩნდებათ კითხვა: უფრო სწორი არ იქნება, ადამიანმა უბრალოდ ნარკოტიკის მიღება შეწყვიტოს? — დავითის თქმით, ეს ხშირად არც ისე რეალური მიზანია.

"წამალდამოკიდებულების პრობლემა ის არის, რომ ადამიანების უმრავლესობა ვერ წყვეტს მოხმარებას. თუ წყვეტს, ეს რაღაც პერიოდი გრძელდება. სამწუხაროდ, უმრავლესობა კვლავ აახლებს მოხმარებას", — განმარტავს ის.

ამის გათვალისწინებით, აქცენტი ზიანის შემცირებაზე კეთდება. ეს ერთგვარი ბაზა უნდა გახდეს პაციენტისთვის, რომ რეაბილიტაციის დამატებითი პროცესების დახმარებით ნარკოტიკული ნივთიერებების გარეშე განაგრძოს ცხოვრება.

როგორ მკურნალობენ ოპიოიდებზე დამოკიდებულებას: სუბოქსონის/მეტადონის პროგრამები და სხვა ალტერნატივა

ოპიოიდების ჩანაცვლებით თერაპიას საქართველოში დაახლოებით 16 ათასი ადამიანი გადის. 14 ათასი აქედან სახელმწიფო პროგრამებშია ჩართული (მეტადონის ან სუბოქსონის), 2 500 კი — სუბოქსონის კერძო პროგრამებში.

დავით ოთიაშვილის თქმით, ჩანაცვლებით თერაპიას პაციენტს მას შემდეგ სთავაზობენ, რაც ექიმი ოპიოიდებზე დამოკიდებულების დიაგნოზს დასვამს. შეიძლება დაინიშნოს მეტადონი ან ბუპრენორფინი.

"დოზის შერჩევა ხდება იმაზე დაყრდნობით, თუ რა სიმპტომებია, რა სიმძიმისაა ეს დაავადება, რა ოდენობით მოიხმარს ადამიანი, რამდენი ხანი და ა. შ." — გვიხსნის ექიმ-ნარკოლოგი — "ამ ადამიანს ექიმის მიერ დანიშნული პრეპარატი ეძლევა ყოველდღიურად".

ოპიოიდებზე დამოკიდებულების დროს ჩანაცვლებითი თერაპიის ალტერნატივა სრულ თავშეკავებაზე ორიენტირებული მიდგომაა. დავითის თქმით, პაციენტს ამ დროს 2-კვირიანი დეტოქსიკაცია უტარდება; წამლების დახმარებით ცდილობენ, რომ ადამიანს აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომები შეუმცირონ. იდეალურ შემთხვევაში მიზანი ისაა, რომ პაციენტმა შემდეგ რამდენიმეთვიანი რეაბილიტაციის პროცესი გაიაროს და "ისწავლოს ნარკოტიკის გარეშე ცხოვრება". ეს ხშირად არარეალური მიზანია:

"მთავარი გამოწვევა და პრობლემა ისაა, რომ ამ მკურნალობის შემდეგ დაახლოებით 80% ადამიანებისა, სამწუხაროდ, ისევ უბრუნდება არალეგალური ნარკოტიკების მოხმარებას", — გვიხსნის დავითი.

მისი თქმით, კითხვისნიშანები ხშირად მკურნალობის ხანგრძლივობის კუთხითაც ჩნდება. მიდგომა ისეთივეა, როგორც სხვა ქრონიკული დაავადებების დროს:

"როდესაც მკურნალობას ვამბობთ, უნდა გავითვალისწინოთ, რომ ჯანმოსა და სხვა ავტორიტეტული სტრუქტურების მიერ ოპიოიდებზე დამოკიდებულება არის მიჩნეული, როგორც ქრონიკული დაავადება, და ქრონიკული დაავადების მკურნალობა შეიძლება გრძელდებოდეს უვადოდ, სულ", — განმარტავს ექიმი.

რაში სდებენ ბრალს კერძო კლინიკებს და რა იცვლება კანონის მიღების შემდეგ?

25 ივნისს ირაკლი კობახიძე განცხადებით გამოვიდა. თქვა, რომ კერძო კომპანიები "არა პაციენტის განკურნებას, არამედ მისთვის ნარკოტიკული საშუალების ლეგალურად მიწოდებას ისახავს მიზნად"; განაცხადა ისიც, რომ კერძო კომპანიებს პრეპარატის რეალიზაციის მაქსიმალურად გაფართოება სურთ და "ამგვარი პრაქტიკა სრულად უნდა აღიკვეთოს".

"მკაცრად იქნება უზრუნველყოფილი, რომ თითოეული მომსახურება პაციენტის მაქსიმალურად სწრაფ განკურნებას მოემსახუროს და არ მოხდეს მისი ბოროტად გამოყენება ე. წ. ლეგალური ნარკომანიის წასახალისებლად", — თქვა კობახიძემ.

მიხეილ სარჯველაძემ, ქართული ოცნების ჯანდაცვის მინისტრმა, 1-ელ ივლისს საკომიტეტო განხილვაზე დაამატა, რომ ზოგი ბენეფიციარი მედიკამენტებს შეიძლება რამდენიმე კლინიკაში იღებდეს გადამეტებული დოზებით.

ცნობისთვის: ნაკლებია შანსი, რომ სუბოქსონის (ბუპრენორფინი + ნალოქსონი) მიღებამ, თუნდაც გადამეტებით, ოპიოიდებზე დამოკიდებულ ადამიანებში ნარკოტიკული თრობა გამოიწვიოს. ნალოქსონი ოპიოიდის მოქმედებას აფერხებს და მისი ბოროტად გამოყენების პრევენციას ემსახურება.

ექიმ-ნარკოლოგი დავით ოთიაშვილი გვეუბნება, რომ ნებისმიერი პროტოკოლი, რომლითაც კერძო პროგრამები ხელმძღვანელობენ, ჯანდაცვის სამინისტროსთან არის შეთანხმებული. კობახიძის ბრალდებებს ზურა სიხარულიძე, სამედიცინო ცენტრ ურანტის ხელმძღვანელი და ექიმ-ნარკოლოგი, გამოეხმაურა ღია წერილით.

მისი თქმით, პროგრამა 2016 წლიდან ფუნქციონირებს და მუდმივად თანამშრომლობს ჯანდაცვის სამინისტროსთან — ბენეფიციართა მონაცემები რეგულარულად იგზავნება როგორც დაავადებათა კონტროლის ცენტრში, ასევე სამინისტროს შესაბამის სტრუქტურებში. სიხარულიძე უარყოფს ბრალდებებს მედიკამენტების ბრუნვისა და კანონდარღვევების შესახებ და ხაზგასმით აღნიშნავს, რომ პირიქით, პრობლემები სახელმწიფო პროგრამებში ფიქსირდებოდა.

სიხარულიძე აზუსტებს იმასაც, რომ ჩანაცვლებითი თერაპია არა პაციენტის "განკურნებას", არამედ ოპიოიდებზე დამოკიდებულების დროს ზიანის შემცირებას ემსახურება:

"იგი ამცირებს ზედოზირების, ინფექციების გავრცელების, კრიმინალისა და სოციალური მარგინალიზაციის რისკებს. ხოლო რეაბილიტაცია და მკურნალობა — სხვა ეტაპებია, რაც საჭიროებს სხვა მიდგომებსა და ბიუჯეტურ დაფინანსებას".

სამედიცინო ცენტრ ურანტის ხელმძღვანელი წერს, რომ ამ ცვლილებების შედეგად შეიძლება 250-ზე მეტი სპეციალისტი დარჩეს უმუშევარი; გარდა ამისა, კერძო კლინიკას დაახლოებით 1500 ბენეფიციარი ჰყავდა.

ცნობისთვის, 2016 წლიდან კერძო კლინიკებს, მათ შორის ურანტს, მეტადონის პროგრამის განხორციელება აეკრძალათ. მას შემდეგ მეტადონი მხოლოდ სახელმწიფო პროგრამებშია ხელმისაწვდომი.

რა შედეგები შეიძლება გამოიღოს კერძო პროგრამების აკრძალვამ?

ირკვევა, რომ კერძო პროგრამების ფუნქციონირება 15 აგვისტოდან შეწყდება დაჩქარებული წესით. 1-ელ ივლისს საკომიტეტი სხდომაზე ზაზა ლომინაძემ, ჯანმრთელობის დაცვისა და სოციალურ საკითხთა კომიტეტის თავმჯდომარემ, განაცხადა, რომ ცენტრების ბენეფიციარები ძველებურად განაგრძობენ სერვისით სარგებლობას და სახელმწიფო მათ უფასო სერვისს შესთავაზებს.

ცნობილია, რომ სახელმწიფო პროგრამებში ძირითადად მეტადონია ხელმისაწვდომი, სუბოქსონი კი მხოლოდ რამდენიმე ასეულ ბენეფიციარზეა გათვლილი. სახელმწიფო პროგრამა უფასოა, კერძო მომსახურების ღირებულება კი თვეში დაახლოებით 1500 ლარამდე მერყეობს. ზოგჯერ სუბოქსონი სწორედ იმიტომ ინიშნება, რომ მეტადონი კონკრეტული პაციენტისთვის მიზანშეწონილი არ არის და პირიქით (მაგალითად, მეტადონმა ზოგისთვის შეიძლება სუბოქსონზე მძიმე გვერდითი მოვლენები გამოიწვიოს). ჯერჯერობით უცნობია, რამდენად გაწვდება სახელმწიფო სუბოქსონზე გაზრდილ მოთხოვნას — ცხადია, თუკი გაიზრდება მოთხოვნა.

გიორგი კალატოზიშვილი 2011 წლიდან აქტიურად არის ჩართული ზიანის შემცირების პროგრამების ადვოკატირებაში. იგი ფიქრობს, რომ კერძო პროგრამაში ჩართული ბენეფიციარების დიდი ნაწილი არ გადავა სახელმწიფო პროგრამებით სარგებლობაზე.

"ეს ნიშნავს იმას, რომ ადამიანები, რომლებიც ზიანის შემცირების პროგრამებში იყვნენ ჩართულნი, შესაძლებელია, რომ გადაერთონ ისევ ინიექციური ნარკოტიკების მოხმარებაზე", — ამბობს გიორგი.

მისი თქმით, კერძო პროგრამების ერთ-ერთი მთავარი უპირატესობა პაციენტების ნდობა და კონფიდენციალური მომსახურებაა, ხოლო "სახელმწიფო პროგრამას თავიდანვე საკმაოდ დიდი უნდობლობა ჰქონდა ბენეფიციარებში".

მისი აზრით, სახელმწიფო ახალ რეგულაციებს არა სერვისის გასაუმჯობესებლად, არამედ "ერთ-ერთი ყველაზე მოწყვლადი სეგმენტის" საკონტროლებლად გამოიყენებს, რათა საჭიროების შემთხვევაში მათი მართვა შეძლოს და "პოლიტიკური ქულები დაიწეროს". გიორგიმ ეს რუსეთის მაგალითსაც შეადარა, სადაც მსგავსი ნაბიჯების შემდეგ საბოლოოდ სრულად აიკრძალა ჩანაცვლებითი თერაპია.

"როდესაც არ შეგიძლია, ზიანის შემცირების პროგრამის ფარგლებში ჩანაცვლებითი თერაპია ბოლომდე აკონტროლო, გარკვეულ ბერკეტს კარგავ, რადგან არ შეგიძლია პირების იდენტიფიცირება. სამართლებრივი დევნის საჭიროების შემთხვევაში ვერ განახორციელებ ამ დევნას ეფექტიანად, ამიტომ მათ სჭირდებათ ბოლომდე მონაცემთა ბაზები, მათ სჭირდებათ ადამიანები იყვნენ კონტროლირებადები".

საქართველოს კანონმდებლობის მიხედვით, ნარკოდამოკიდებულება დაავადებად არის მიჩნეული, თუმცა, გიორგის თქმით:

"ვერა და ვერ მივაღწიეთ იმას, რომ ნარკომომხმარებელი გახდეს ჯანდაცვის პრობლემა და არა ციხისა და საპატიმროების პრობლემა. ამისთვის იბრძვიან მთელი ცხოვრებაა სამოქალაქო ორგანიზაციები და პროფესიონალები, რომლებიც ამ სფეროს ემსახურებიან".

სიხარულიძე ჯანდაცვის სამინისტროს მოუწოდებს, რომ პროგრამების საქმიანობა ობიექტურად შეაფასოს, ხოლო არსებული პრობლემები თანამშრომლობით მოაგვარონ "ჯანდაცვაში ჩართულთა, პაციენტების და მთლიანად საზოგადოებრივი ინტერესების სასარგებლოდ".

კერძო პროგრამათა ბენეფიციარების, ასევე სფეროში მომუშავე სპეციალისტების ბედი უცნობია, თუმცა ნათელია ერთი რამ: ჩანაცვლებითი თერაპია "ლეგალური ნარკომანია" არ არის; ხშირად იგი ერთადერთი შანსია, რომ ოპიოიდებზე დამოკიდებულმა ადამიანებმა გადარჩენა და ცხოვრება მოახერხონ ისე, როგორც ადიქციის არმქონე ადამიანებს შეუძლიათ — ფიზიკური ჯანმრთელობით, ურთიერთობებით, სამსახურით.