სამ კვირაზე მეტია, დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიის მქონე ბავშვების მშობლები, შვილებისთვის ახალი თაობის სამკურნალო პრეპარატების შემოტანის მოთხოვნით, მთავრობის კანცელარიასთან ღამეებს ათევენ. საქართველოში ამ იშვიათი გენეტიკური დაავადების დიაგნოზით 80-მდე ბავშვი ცხოვრობს. დიუშენის სინდრომი ძირითადად ბიჭებში გვხვდება და კუნთების განლევით (ატროფიით) გამოიხატება

დიუშენის სინდრომით დაავადებული ბავშვების მშობლები სახელმწიფოსგან ოთხი ძირითადი პრეპარატის: ელევიდისის (Elevidys), ეგზონის სკიპერის (Exon-skipping), ჯივინოსტატისა (Givinostat) და ვამოროლონის (Vamorolone) შემოტანას ითხოვენ. მიუხედავად იმისა, რომ აშშ-ის მარეგულირებელმა ოთხივე მათგანზე გასცა ნებართვა, ხოლო ევროპამ — ორზე, საქართველოში მათი დანერგვა კვლავ ბიუროკრატიული და ეთიკური დისკუსიის საგანია. ხელისუფლება მედიკამენტების შემოტანაზე უარის თქმას არასაკმარისი კლინიკური გამოცდილებითა და უსაფრთხოების რისკებით ხსნის.

ამ დაპირისპირების ფონზე, ჩნდება კითხვა: სად გადის ზღვარი ეკონომიკურ მიზანშეწონილობასა და ადამიანის სიცოცხლის გადარჩენის ვალდებულებას შორის? რამდენად საფუძვლიანია ეჭვი იმ პრეპარატების უსაფრთხოებაზე, რომელთა დიდმა ნაწილმა აშშ-ისა (FDA) და ევროპის (EMA) მკაცრი სამედიცინო კონტროლი უკვე გაიარეს?

დიუშენის კუნთოვან დისტროფიაზე, დაავადების პროგრესირების თავისებურებებზე, გენური თერაპიის რევოლუციურ შესაძლებლობებსა და საერთაშორისო პრაქტიკაზე News.On.ge "ლაბუნო სამედიცინო ცენტრის" აღმასრულებელ დირექტორს, ექიმ გიორგი კავკასიძეს ესაუბრა.

რა არის დიუშენის კუნთოვანი დისტროფია, როგორია სტატისტიკა საქართველოსა და მსოფლიოში და რა მახასიათებლები აქვს?

გიორგი კავკასიძე, ექიმი, "ლაბუნო სამედიცინო ცენტრის" აღმასრულებელ დირექტორი: დიუშენის კუნთოვანი დისტროფია (Duchenne Muscular Distrophy – DMD) პირველად ფრანგმა ნევროლოგმა ჯულიამ-ბენჯამინ-ამანდ დიუშენმა 1861 წელს შეისწავლა. მან კუნთების პროგრესირებადი განლევის მქონე ბიჭის დეტალური აღწერა გამოაქვეყნა და ბიოფსიურ მასალაზე კუნთოვანი ქსოვილის ცხიმოვანი ქსოვილით ჩანაცვლების მაგალითი აჩვენა.

მოსაზრება რომ კუნთების პროგრესული განლევა გენეტიკურად იყო განპირობებული, ჯერ კიდევ 1851 წელს გამოთქვა ინგლისელმა მეცნიერმა ედვარდ მერიონმა, რადგან ეს დაავადება ძირითადად ბიჭებში აღინიშნებოდა.

დღეს უკვე ცნობილია, რომ DMD-ის მიზეზი X ქრომოსომაზე მდებარე DMD გენის მუტაციაა. ეს გენი პასუხისმგებელია დისტროფინის სახელით ცნობილი ცილის გამომუშავებაზე. ის ძირითადად ბიჭებში X-შეჭიდული რეცესიული მემკვიდრეობის გამო მჟღავნდება.

DMD-ის დაახლოებით 70% მემკვიდრეობითი წარმოშობისაა და მაშინ ვითარდება, როდესაც დედა რეცესიული გენის მატარებელია. დაახლოებით 30% შემთხვევაში ადგილი აქვს ე.წ. სპონტანურ მუტაციას, როდესაც მუტაცია "შემთხვევით" ადრეულ ემბრიონალურ ფაზაში წარმოიშობა.

რაც შეეხება სტატისტიკას, ორი პარამეტრია მნიშვნელოვანი:

ინციდენტობა — გულისხმობს ახალი შემთხვევების რაოდენობას ცოცხლად დაბადებულ ბავშვებში. დღევანდელი მონაცემებით ეს არის 1 შემთხვევა 3500-5000 ახალშობილ ბიჭში. ინციდენტობის ეს მაჩვენებელი საკმაოდ უნივერსალურია და ფარავს როგორც სხვადასხვა ეთნიკურ ჯგუფებს, ასევე სხვადასხვა გეოგრაფიულ არეალს.

პრევალენტობა/გავრცელება ნიშნავს — რამდენი ადამიანი ცხოვრობს ამ მდგომარეობით დროის კონკრეტულ მომენტში. მსოფლიოს სტატისტიკით 100 000 მამაკაცში 6-8 შემთხვევა ფიქსირდება.

გავრცელების მაჩვენებლები ბოლო ათწლეულების განმავლობაში იზრდება. ეს არ არის დაავადების ინციდენტობის გაზრდის მიზეზი. ეს ხდება იმის გამო, რომ თანამედროვე მედიცინა საშუალებას აძლევს DMD-ით დაავადებულ პირებს გაცილებით დიდხანს იცოცხლონ — ხშირად 30 ან 40 წლამდე. მაშინ როდესაც 70-80-იან წლებში მათი სიცოცხლე მოზარდობის პერიოდში მთავრდებოდა.

დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიის (DMD) ზუსტი, ოფიციალური სტატისტიკური მონაცემები საქართველოში, სამწუხაროდ, საჯაროდ ხელმისაწვდომი არ არის. ეს დაკავშირებულია იშვიათ დაავადებათა რეგისტრაციის სირთულეებთან.

სხვადასხვა გათვლებით და პაციენტთა ორგანიზაციების მონაცემებით დღეს საქართველოში DMD დიაგნოზით 60-80 ადამიანი ცხოვრობს.

რამდენად დროულად ხდება საქართველოში დიაგნოზის დასმა და რა ეტაპზეა დღეს გენეტიკური კვლევების ხელმისაწვდომობა?

DMD-ის ადრეული სიმპტომები შეინიშნება 2-4 წლის ასაკში. ეს არის კუნთების სისუსტე, განვითარების ჩამორჩენა, იოლი დაღლილობა, ფეხის წვერებზე სიარული, კიბეზე ასვლის სირთულე, ხშირად დაცემა, იატაკიდან წამოდგომა ხელების დახმარებით (გოუერის მანევრი). არსებობს DMD დიაგნოსტიკის "ძველი" (1990-იან წლებამდე) და "თანამედროვე" მეთოდები:

თანამედროვე მონაცემებით DMD მიზეზი 60%-70% შემთხვევაში არის ექსონის დელეცია, 5%-10% შემთხვევაში — ექსონის დუპლიკაცია, 20%-25% შემთხვევაში - ექსონის წერტილოვანი დელეცია.

როგორ ხდება დაავადების მართვა მსოფლიოში? გვიამბეთ დიუშენის სინდრომის სამკურნალო პრეპარატების შესახებ.

მკურნალობის რამდენიმე მეთოდის არსებობს, ესენია:

ინდივიდუალიზებული მკურნალობა გენეტიკურად სპეციფიკური (მუტაციაზე მორგებული) მკურნალობაა. რადგან DMD გამოწვეულია სხვადასხვა ტიპის მუტაციებით (დელეციები, დუბლიკაციები ან წერტილოვანი მუტაციები), ამჟამინდელი პროტოკოლები უპირატესობას ანიჭებს "ზუსტ მედიცინას", რომელიც მიმართულია კონკრეტული გენეტიკური შეცდომის "გამოსასწორებლად". მკურნალობის ეს მეთოდი დამყარებულია მულტიპლექსურ ლიგაციაზე დამოკიდებული ზონდის ამპლიფიკაციისა და ახალი თაობის სეკვენირების რეზულტატებზე.

ეგზონის სკიპერის (Exon-Skipping) თერაპიები შექმნილია იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ DMD გენში სპეციფიკური დელეციები. ისინი მოქმედებენ როგორც "მოლეკულური პატჩები", რაც საშუალებას აძლევს უჯრედს გამოტოვოს გენის დეფექტური მონაკვეთი დისტროფინის უფრო მოკლე, მაგრამ ფუნქციური ვერსიის წარმოსაქმნელად.

• Exondys 51 (ეტეპლირსენი): მათთვის, ვისაც სჭირდება ეგზონ 51-ის "შესწორება".
• Vyondys 53 (გოლოდირსენი) მათთვის, ვისაც სჭირდება ეგზონ 53-ის "შესწორება".
• Amondys 45 (კაზიმერსენი) მათთვის, ვისაც სჭირდება ეგზონ 45-ის "შესწორება".

მკურნალობის კიდევ ერთი მეთოდია — გენური თერაპია, კერძოდ კი მიკრო-დისტროფინის ტექნოლოგია.

ელევიდისი ერთჯერადი ინფუზიაა, რომელიც იყენებს ვირუსულ ვექტორს დისტროფინის გენის შემოკლებული ვერსიის მისაწოდებლად. 2026 წლის მდგომარეობით, პროტოკოლები გაფართოვდა. უკვე ნებადართულია პრეპარატის გამოყენება 4 წლის და უფროსი ასაკის როგორც ამბულატორიულ (შეუძლია სიარული) ასევე არაამბულატორიულ ბავშვებში.

მესამეა — ფარმაკოლოგიური პერსონალიზებული მკურნალობა. აქ გამოიყენება:

• სინთეტიკური სტეროიდები — აგამრი (ვამოროლონი). თანამედროვე პროტოკოლებში ვამოროლონმა ჩაანაცვლა ტრადიციული პრედნიზოლონი, რადგან მას აქვს პრედნიზოლონის მსგავსი ანთების საწინააღმდეგო მოქმედება, მაგრამ გაცილებით ნაკლები სისტემური გვერდითი მოვლენები, განსაკუთრებით ძვლების დაზიანებისა და ზრდის თვალსაზრისით.
  
  
• არასტეროიდული პრეპარატები — ჯივინოსტატი (დუვიზატი): რეკომენდებულია
  6 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებისთვის, ეს HDAC ინჰიბიტორი ხელს უწყობს კუნთების ფიბროზისა და ანთების შემცირებას სტეროიდების ჰორმონალური ზემოქმედების გარეშე.

პერსონალიზებული თერაპია არ ეხება მხოლოდ მედიკამენტებს; ეს არის მულტიდისციპლინარული მეთოდი, რომელსაც სპეციალისტთა გუნდი მართავს, პაციენტის ასაკის და მდგომარეობის შესაბამისად ადგენს და როცა საჭიროა, ცვლის მკურნალობის პროტოკოლს.

არსებობს თუ არა ამ პრეპარატებით მკურნალობის წარმატებული პრაქტიკა? თქვენ რომელ მათგანს გაუწევდით რეკომენდაციას?

დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიის (DMD) დროს "წარმატებული მკურნალობის" განმარტება შეიცვალა სამედიცინო ტექნოლოგიების განვითარებასთან ერთად. ვინაიდან დაავადება ჯერჯერობით პროგრესირებადი და სიცოცხლისთვის საშიშია, წარმატება არ განისაზღვრება როგორც "განკურნება", არამედ როგორც დაავადების მოდიფიკაცია, ფუნქციების და ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნება.

დაავადების პროგრესის შესანელებლად განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს მკურნალობის დაწყების დროს. იდეალურ შემთხვევაში მკურნალობა უნდა დაიწყოს დიაგნოზის დადასტურებისთანავე, არსებული კუნთების ფუნქციის შესანარჩუნებლად. მიუხედავად იმისა, რომ სიმპტომები, როგორც წესი, 3-დან 5 წლამდე ასაკში ვლინდება, მკურნალობის უახლესი სტანდარტები ადრეულ ჩარევას ანიჭებს უპირატესობას.

მკურნალობის ადრე დაწყებას შემდეგი უპირატესობები აქვს:

• გადაადგილების უნარის დაკარგვის დაგვიანება: სტეროიდების ადრეულმა გამოყენებამ შეიძლება სიარულის უნარი 3 წლით გაახანგრძლივოს.
  
  
• DMD-სთან ასოცირებული გართულებების დაგვიანება: ადრეული ჩარევა ანელებს სკოლიოზის პროგრესირებას და უფრო დიდხანს ინარჩუნებს გულისა და ფილტვების ფუნქციას.
  
  
• კუნთების შენარჩუნება: მკურნალობა უფრო ეფექტურია არსებული კუნთების შესანარჩუნებლად, ვიდრე დაკარგული ძალის აღსადგენად.

2026 წლის უახლესი მიმართულება კომბინირებულ თერაპიაზე გადასვლაა. ექიმები სულ უფრო ხშირად იყენებენ გენურ თერაპიას სხვა პრეპარატებთან (გივინოსტატი, ვამოროლონი) ერთად, რათა დაავადებას კომპლექსურად გაუმკლავდნენ — დაკარგული ცილის ჩანაცვლებით და ამავდროულად დეგენერაციის პროცესის შეფერხებით.

მკურნალობის ეფექტურობის შესაფასებლად მოწოდებულია სპეციალური "სტანდარტები". ესენია:

1. ფუნქციური სტაბილურობა ("ჩრდილოეთის ვარსკვლავი"): ყველაზე გავრცელებული ინსტრუმენტია ჩრდილოეთის ვარსკვლავის ამბულატორიული შეფასება (NSAA), 17-პუნქტიანი სკალა, რომელიც ამოწმებს მოტორულ უნარებს (ხტომა, სირბილი, ერთ ფეხზე დგომა). წარმატება ხშირად განისაზღვრება, როგორც ამ ქულის სტაბილიზაცია ან მისი კლების შენელება და არა ქულების მასიური ზრდა;

2. დროის ფუნქციური ტესტები:

• 10 მეტრიანი სიარული/სირბილი: შეუძლია თუ არა პაციენტს სიჩქარის შენარჩუნება გარკვეულ დროში?
• იატაკიდან ადგომის დრო: წარმატება გულისხმობს ამ დროის გახანგრძლივების თავიდან აცილებას, რადგან იატაკიდან ადგომის უნარის დაკარგვა სიარულის უნარის დაკარგვის პროგნოზირებადი ფაქტორია.

3. ცილის ექსპრესია (ბიომარკერი): გენეტიკურ თერაპიაში წარმატება იზომება კუნთის ბიოფსიის აღებით, რათა დადგინდეს, გამოიმუშავებს თუ არა ორგანიზმი დისტროფინს (ან "მიკრო-დისტროფინის" ვერსიას). ცილის ნორმალური კონცენტრაციის 10–20%-ის მიღწევაც კი ხშირად კლინიკურ წარმატებად ითვლება.

4. ფილტვისა და გულის ჯანმრთელობის მდგომარეობა: საშუალო ასაკის ან არაამბულატორიულ პაციენტებში წარმატება განისაზღვრება ფილტვის ტევადობის (FVC — ფორსირებული სასიცოცხლო ტევადობა) და გულის ფუნქციის შენარჩუნებით.

რაც შეეხება დაავადების თანმდევი რისკების მართვას, დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიის დადგომასთან დაკავშირებული რისკების სამართავად პირველ რიგში აუცილებელია მაღალი რისკის ჯგუფის გამოვლენა. რაც გულისხმობს იმ პირების იდენტიფიცირებას, რომლებსაც აქვთ სპეციფიკური გენეტიკური მარკერები და/ან DMD-ის ოჯახური ისტორია.

ცნობილია რომ DMD არის X ქრომოსომასთან შეჭიდული რეცესიული მუტაციის შედეგი, რაც ნიშნავს რომ ავადმყოფობა ძირითადად მამაკაცებში მჟღავნდება, ხოლო ქალები არიან უმეტესწილად ჯანმრთელები, ოღონდ რეცესიული გენის მატარებლები.

თუ მშობლებიდან მამა არის ჯანმრთელი, დედა კი რეცესიული გენის მატარებელი, მათი შვილების DMD-ით ავადობის ალბათობა ასეთია:

ჯანმრთელი გოგო —25%; რეცესიული გენის მატარებელი გოგო — 25%; ჯანმრთელი ბიჭი — 25%; DMD ბიჭი — 25%.

ჩემი აზრით, რეპროდუქციის დამხმარე მეთოდები — ინვიტრო განაყოფიერება და პრეინპლანტაციური გენეტიკური დიაგნოსტიკა საშუალებას იძლევა ოვულაციის სტიმულაციის, ოოციტების აღებისა და მათი განაყოფიერების შემდეგ შეირჩეს გენეტიკურად ჯანმრთელი ემბრიონები და ეს ემბრიონები იქნეს გადატანილი საშვილოსნოს ღრუში. რაც ჯანმრთელი ბავშვის დაბადებას განაპირობებს.

ეს პროცედურა გარდა იმისა, რომ შეამცირებს DMD ბავშვის მშობლების ემოციურ და ფიზიკურ სტრესს, ხარჯეფექტურიც არის. რადგან DMD პროფილაქტიკა რეპროდუქციის დამხმარე მეთოდებით, რომლის ხარჯი 15 ათასი ლარის ფარგლებშია, შეუდარებლად "ეკონომიურია" დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიით დაავადებული ბავშვის მოვლისა და თანამედროვე პრეპარატებით მკურნალობის ხარჯებთან, რაც ყოველწლიურად ათეულ ათას ლარზე მეტი ჯდება.

მშობლები მედიკამენტებს ითხოვენ და 22 დღეა კანცელარიასთან ღამეს ათევენ. ისინი ამბობენ, რომ დიუშენის სამკურნალო პრეპარატებმა გაიარეს FDA-ს ან EMA-ს კონტროლი. მთავრობა კი უსაფრთხოების რისკებზე საუბრობენ. არსებობს თუ არა ამ მედიკამენტების უსაფრთხოებასთან დაკავშირებით რეალური კითხვის ნიშნები, რის გამოც მედიკამენტების შემოტანაზე უარის თქმა გამართლებულია და სად არის გამოსავალი?

დღესდღეობით დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიის სამკურნალო 70-ზე მეტი ახალი პრეპარატია პრეკლინიკური და კლინიკური კვლევების ფაზაში.

მეორე და მესამე ფაზის კლინიკურ კვლევებშია:

• Z-Rostudirsen: Dyne Therapeutics-ის "ახალი თაობის" ეგზონ 51-ის სკიპერი (DELIVER კვლევა).
  
  
• WVE-N531: Wave Life Sciences-ის ეგზონ 53-ის სკიპერი.
  
  
• ENTR-601-44: Entrada Therapeutics-ის ეგზონ 44-ის ახალი სკიპერი.
  
  
• RGX-202: REGENXBIO-ს გენური თერაპიის პრეპარატი, კლინიკური კვლევა (AFFINITY DUCHENNE).
  
  
• SGT-003: Solid Biosciences-ის ახალი თაობის გენური თერაპია.
  
  
• Deramiocel (Cap-1002): Capricor Therapeutics-ის პირველი უჯრედული თერაპია, რომელიც სპეციალურად DMD-თან ასოცირებული კარდიომიოპათიის სამკურნალოდ არის განკუთვნილი.
  
  
• Sevasemten (EDG-5506): Edgewise Therapeutics-ის მცირე მოლეკულური ინჰიბიტორი.

რატომ არის მნიშვნელოვანი დიუშენის კუნთოვანი დისტროფიის მკურნალობა თანამედროვე პრეპარატებით? იმიტომ, რომ ახალი, ეფექტური პრეპარატებით მკურნალობა აფერხებს დაავადების პროგრესს. დაავადების პროგრესის შეფერხება ნიშნავს პაციენტის (და ოჯახის წევრების) ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნებას ან მინიმალურ კლებას.

თუ გავითვალისწინებთ გენური ინჟინერიისა და ბიოტექნოლოგიის მიღწევებს ალბათ რამდენიმე წელიწადში შეიძლება შესაძლებელი გახდეს DMD გამომწვევი გენის ჯანმრთელი გენით ჩანაცვლება.

გამოქვეყნებულია CRISPR/Cas ტექნოლოგიით გენის რედაქტირების შედეგად DMD-ს გამომწვევი დეფექტური გენის ჯანმრთელი გენით ჩანაცვლების წარმატებული კვლევების რეზულტატები. (CRISPR/Cas-ზე დაფუძნებული პირველი პრეპარატი Casgevy 2024 წლიდან დაშვებულია ß-თალასემიას სამკურნალოდ).